2020年1月10日下午15时10分许，位于龙岩市长汀县新桥镇廖家村的长汀县鑫平水泥预制品加工厂发生新建污水处理系统清水池东面池壁坍塌事故，造成3人死亡、3人受伤,直接经济损失约300万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，经龙岩市人民政府授权，成立了由龙岩市应急局牵头，市住建局、工信局、自然资源局、公安局、市场监管局、生态环境局、总工会、长汀县人民政府等部门单位的相关人员和有关建筑安全专家组成的龙岩市长汀县“1·10”较大坍塌事故调查组，全面开展事故调查处理工作。同时邀请监察委派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，人员伤亡等情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本概况

（一）事故单位注册登记概况

长汀县鑫平水泥预制品加工厂2019年6月3日在长汀县市场监督管理局登记注册，统一社会信用代码：91350821MA32******，投资人：李勇，企业类型：个人独资企业，投资额：100万元，地址：福建省龙岩市长汀县新桥镇廖家村廖家石料厂内，经营范围：制售水泥预制品、砂石。

经调查核实，李勇以设备（干磨机1台、振动筛1台、输送皮带4条）作价60万人民币投资，并提供项目用地；刘林舰负责剩余资金投入（约100-130万人民币）。后刘林舰找来叶太顺及林诗凯共同投资该机制砂项目，叶太顺及林诗凯负责现场管理。口头协议三人平均分配，以实际投入为准，林诗凯已支付20万人民币，叶太顺尚未实际投入。

（二）项目立项概况

2019年11月26日，长汀县鑫平水泥预制品厂在长汀县发展和改革局进行了企业投资项目备案，项目备案证明编号：闽发改备〔2019〕F060222号；项目名称：长汀县鑫平机制砂生产项目,项目编码：2019-350821-30-03-079028；项目建设性质：新建；项目建设详细地址：福建省龙岩市长汀县新桥镇廖家村廖家石料厂内；项目主要建筑物面积：1000平方米；项目新增生产能力（或使用功能）：年产机制砂50万立方米，年产值1800万吨；项目总投资：200万元，其中土建投资100万元，设备投资100万元。

（三）项目环评概况

2019年12月25日，长汀县鑫平水泥预制品厂与厦门青山绿水环保科技有限公司龙岩分公司签订环评及竣工验收项目《承接项目技术服务合同》（合同登记编号：qslszx201911273），服务内容为：“承接长汀县鑫平机制砂加工环评及竣工验收，并通过专家审核”，服务费用48000元，需预付50%。长汀县鑫平水泥预制品厂投资人李勇在合同书上签字、盖章，并按照合同支付了24000元预付款。根据合同，长汀县鑫平水泥预制品厂提供了营业执照、机制砂平面设计图、长汀洗沙系统申报材料、申请书、租赁合同、机制砂水洗加工协议等材料，因长汀县鑫平水泥预制品厂需提供的原始资料尚未齐全，厦门青山绿水环保科技有限公司龙岩分公司还未成环境影响报告。

（四）事故发生场地概况

事故发生场地为龙岩市长汀县新桥镇廖家村坑甲尾廖家石料场内鑫平水泥预制品加工厂洗砂生产线污水处理系统的清水池。事故现场为新建的一座清水池，清水池长约14m，宽约5m，高约4.6m，池壁厚240mm，清水池壁为砖砌体，局部增设间距不等的砖垛（凸出墙面120mmx370mm），西侧5个，南侧3个、北侧1个、东侧2个。修建用砖为实心粘土砖，水泥为万年青牌M32.5砌筑水泥，砂采用场地内石粉砂，砌筑用砂浆采用约1:4（50kg水泥掺约200kg石粉砂拌制）的水泥砂浆。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2020年1月10日早上,负责现场管理的鑫平水泥预制品加工厂叶太顺指挥并协助廖振钦开始安装简易电动吊机，用于清理清水池内的渣土。简易电动吊机操作平台采用10#槽钢作为支架，一端支撑在东面池壁上，另一端支撑在池边空地上，槽钢上铺设4片钢制脚手板和1块木模板，简易电动吊机底座固定在钢制脚手板上，吊机后座的木模板上配重采用铺设四层实心粘土砖（100块，约250kg）加上堆放5包袋装水泥（约250kg），总配重约500kg。简易电动吊机自重约90kg，吊机操作平台上有吊机自重、起吊物重量、配重、操作人员，合计约700kg。

上午9时许，简易电动吊机安装完毕后，叶太顺安排丘树根、丘金秀妹、廖发娣妹、丘春洪等4人清理清水池内的渣土，其中丘春洪操作吊机，丘金秀妹、廖发娣妹在池内作业，丘春洪、丘树根在池外作业。

13:00许，为了赶工叶太顺又叫上了林诗凯、廖春香下池内清理渣土，叶太顺、林诗凯、丘金秀妹、廖发娣妹、廖春香等5人在清理池内靠北侧（从南向北清理）的渣土，装入直径约600mm橡胶桶后用人工推车运至吊机下方，由丘春洪操作吊机采用卷扬机提升至地面，然后由丘树根倾倒至东面池壁外侧进行回填，

作业至15:10分许，污水处理系统清水池东面的池壁突然发生坍塌，池内作业人员叶太顺、林诗凯、丘金秀妹、廖发娣妹、廖春香等5人被倒下的砖砌体和回填土砸到并局部压住，池外作业人员丘春洪、丘树根等2人也一起摔入池内；

15:23分丘春洪打电话报120，并叫喊其他人员救援。经赶赴现场的120急救中心人员确认，叶太顺、廖春香2人当场死亡，丘金秀妹、廖发娣妹、丘树根、林诗凯4名伤者送往汀州医院抢救；其中，林诗凯送ICU住院治疗，经抢救无效于1月11日1：57死亡，丘金秀妹、廖发娣妹、丘树根3名伤者生命体征平稳。

（二）事故救援情况

事故发生后，长汀县鑫平水泥预制品厂现场作业人员丘春洪拨打电话报120并叫喊其他人员救援。

长汀县政府接到事故报告后，立即启动应急预案组织施救，同时向市政府报告事故情况。长汀县政府常务副县长率领公安、消防、应急等部门和乡镇第一时间赶到现场，全力组织相关人员开展现场救援、伤者救治、死伤者家属安抚和网络舆情处置管控等事故善后工作。

事故发生后，龙岩市委、市政府高度重视，市委、市政府领导作出紧急批示，要求长汀县及有关部门继续会同市直有关部门抓紧调查事故原因，做好伤者治疗工作、死者家属的安抚善后工作，依法依规处理整个事故，市应急管理局牵头成立工作小组协助长汀处置。随后市应急管理局分管领导立即带领相关业务科室人员赶赴现场，积极指导、协助长汀做好事故善后处理工作。

（三）善后处置情况

事故发生后，长汀县第一时间成立了事故处置领导小组，组织开展现场处置、医疗救治、信息发布、善后处置、事故调查和维稳等方面的工作。

长汀县鑫平水泥预制品厂已与林诗凯、叶太顺、廖春香三名死者家属签订了赔偿协议，分别一次性支付死亡赔偿金、丧葬费、抚养费等费用90万元、90万元、85万元，林诗凯、叶太顺、廖春香三名死者均已火化。

丘金秀妹、廖发娣妹、丘树根3人伤者均已出院，长汀县鑫平水泥预制品厂支付廖发娣妹医疗费、误工费等合计8万元，支付丘金秀妹医疗费、护理费、误工费等合计15万元。

截至目前，善后处置工作已基本完成。

三、事故人员伤亡和直接经济损失

事故共造成3人死亡、3人受伤，直接经济损失约300万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

企业现场管理人员叶太顺为赶进度，野蛮作业，在清水池东面池壁砌体砂浆尚未硬化、砂浆强度基本为零、池壁抗拉及抗剪强度极低，难以承受重压和侧向压力的情况下，在东面池壁中部砌体违规架设简易电动吊机起吊重物和回转作业，作业时对砌体产生的弯矩和剪力以及池壁外侧倾倒的回填土对池壁产生的侧向压力的共同作用，是引发池壁砌体失稳坍塌导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.长汀县鑫平水泥预制品厂机制砂生产项目在未提交环评报告、未取得建设工程施工许可证的情况下，违法违规组织施工，使机制砂生产项目建设工程处在失管失控状态。

2．长汀县鑫平水泥预制品厂严重违反法律法规、强制性条文规定和安全技术规范，未经专业队伍设计、未委托专业队伍施工，私招滥雇，施工现场管理混乱。

3．长汀县鑫平水泥预制品厂未聘请具备与所从事工作相适应的安全生产知识和管理能力的安全管理人员对施工过程进行管理，未对施工作业人员进行安全教育培训，使作业人员未掌握相关安全操作规程、不了解违章作业的危害，导致作业人员安全意识薄弱，自我防护能力差，违规违章行为严重。

4．作业人员缺乏安全防护意识，盲目听从指挥，违章冒险作业，清水池东面简易电动吊机操作平台距池底深度约3.7米，未设置临边防护栏杆，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》规定。未落实安全技术措施和人身防护用品，作业人员7人中仅有2人戴安全帽。

5．企业安全生产首要责任制不落实，安全生产失管失控，未开展风险隐患排查，未辨识简易电动吊机作业的安全风险并进行事故隐患排查。

6．长汀县新桥镇人民政府对“两违”综合治理工作存在理解偏差，偏重于房屋建筑违法占用耕地行为，一定程度上忽略建设项目的违法建设行为，存在巡查、摸排不到位的情况，未能落实巡查责任。

7.长汀县住建局未履行机制砂行业监管工作，开展建筑施工安全专项治理行动中对本辖区内的建设、施工、监理等单位指导、督促不力。

8.长汀县生态环境局未严格按照《中华人民共和国环境影响评价法》（2018年修正）有关要求，对“未批先建”建设项目排查工作部署开展不力，未能及时发现长汀县鑫平水泥预制品加工厂未依法报批建设项目环境影响报告擅自开工建设的违法行为。

9.长汀县城市管理局未严格落实“两违”综合治理要求，在部署“两违”综合治理工作中对各乡镇“两违”巡查等工作督促不力。

（三）事故性质认定

经事故调查组调查认定，长汀县鑫平水泥预制品加工厂“1·10”建筑坍塌事故是一起较大生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和单位的处理建议

（一）建议免于责任追究人员（共2人）

1.叶太顺，长汀县鑫平水泥预制品厂投资人，施工现场负责人。组织人员违规违章冒险作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其本人已在事故中死亡，不予追究责任。

2.林诗凯，长汀县鑫平水泥预制品厂投资人，施工现场负责人。组织人员违规违章冒险作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其本人已在事故中死亡，不予追究责任。

（二）建议追究法律责任人员（共2人）

1.李勇，长汀县鑫平水泥预制品厂投资人，对事故发生负有主要责任，建议由公安机关依法处理。

2.刘林舰，长汀县鑫平水泥预制品厂另一实际投资人，对事故发生负有主要责任，建议由公安机关依法处理。

（三）建议给予党纪政务处分或其他处理的人员（共7人）

1.廖红莲，中共党员，龙岩市第五届市人大代表，新桥镇廖家村村书记兼村主任。新桥镇政府元旦、春节安全检查部署和安全隐患大排查大整治文件下发后，对廖家村鑫平水泥预制品厂未批先建、违章建设存在安全隐患排查不到位，未及时发现、及时报告，落实镇政府安全隐患大排查大整治文件不到位，对事故的发生负有主要责任。建议移送市纪委监委处理。

2.黄文星，中共党员，长汀县新桥镇农技站站长、廖家村包村工作队队长。新桥镇政府元旦、春节安全检查部署和安全隐患大排查大整治文件下发后，对廖家村辖区内鑫平水泥预制品厂未批先建、违章建设存在安全隐患排查不到位，未及时发现、及时报告，对事故的发生负有主要责任。建议移送市纪委监委处理。

3.马福生,中共党员，长汀县新桥镇村建所所长，未履行对辖区内机制砂企业的监管工作，对事故的发生负有重要责任。建议移送市纪委监委处理。

4.黄衍钬,中共党员，长汀县新桥镇环保站站长，“未批先建”建设项目排查工作部署开展不力，未能及时发现辖区内长汀县鑫平水泥预制品加工厂未依法报批建设项目环境影响报告擅自开工建设的违法行为，对事故的发生负有重要责任。建议移送市纪委监委处理。

5.林建荣，中共党员，长汀县新桥镇人民政府统战委员、武装部长，新桥镇挂村（廖家村）领导。新桥镇政府元旦、春节安全检查部署和安全隐患大排查大整治文件下发后，对廖家村辖区内鑫平水泥预制品厂未批先建、违章建设存在安全隐患排查不到位，未及时发现、及时报告，对事故的发生负有重要领导责任。建议移送市纪委监委处理。

6.傅桂莲，中共党员，长汀县住建局建工股股长，负责建筑行业新技术、新材料、新工艺、新产品成果的管理工作，对机制砂行业负有监管职责，但在实际工作中未履行机制砂行业监管工作，对本起事故的发生负有一定责任。建议移送市纪委监委处理。

7.罗韬，龙岩市长汀生态环境局监察大队大队长，落实《长汀县人民政府关于印发网格化环保监管体系实施方案的通知》（汀政综〔2015〕432号）文件过程中，三级、四级网格员对“本辖区违法建设项目等的日常环保监管巡查，及时发现制止、上报”职责履行不到位，指导监管不力，未发现和查处事故项目擅自开工建设的违法行为，对事故的发生负有一定的责任。建议移送驻市生态环境局纪检监察组处理。

（四）事故责任单位和主要负责人行政处罚建议

长汀县鑫平水泥预制品加工厂严重违反法律法规，非法违法组织施工建设，建议由长汀县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款和第九十二条第二款的规定，依法对企业及其主要负责人给予行政处罚。

（五）相关建议

1.新桥镇人民政府，作为新桥镇辖区内建设项目“未批先建”违法行为巡查监管单位，对长汀县鑫平水泥预制品加工厂洗砂废水处理系统清水池违法建设问题，疏于巡查、管理不到位，未能及时发现长汀县鑫平水泥预制品加工厂违法建设行为，对事故的发生负有重要责任。建议由长汀县委、县政府作出处理。

2.长汀县住建局，根据《长汀县住房和城乡建设局职能配置、内设机构和人员编制规定》，长汀县住建局“监督管理全县建筑市场；负责建设行业新技术、新材料、新工艺、新产品成果的管理和推广工作”，对机制砂行业负有监管职责，但未履行机制砂行业监管工作，在开展建筑施工安全专项治理行动中对本辖区内的建设、施工、监理等单位指导、督促不力，对事故的发生负有一定责任。建议由长汀县委、县政府作出处理。

3.龙岩市长汀生态环境局，“未批先建”建设项目排查工作部署开展不力，未能及时发现长汀县鑫平水泥预制品加工厂未依法报批建设项目环境影响报告擅自开工建设的违法行为，对本起事故的发生负有一定的责任。建议由市纪委监委作出处理。

4.长汀县城市管理局，负责“两违”综合治理领导小组办公室日常事务，在部署“两违”综合治理工作中浮于完成目标任务，对各乡镇“两违”巡查等工作督促不力，未严格落实“两违”综合治理要求。建议由长汀县委、县政府作出处理。

5.长汀县人民政府，根据《龙岩市人民政府办公室关于加强采石及采砂行业规范管理的意见》要求，“各县要按照实施意见，结合实际制定实施方案，承担起属地管理职责……切实抓好采石、制砂行业规范管理工作”，长汀县政府对制砂行业规范管理工作落实不力，监管责任没有落实到具体部门，导致职责不清。对事故的发生负有一定责任，建议责成长汀县人民政府向龙岩市人民政府作出书面检查。

六、事故防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，防范类似事故的发生，提出以下防范和整改措施：

（一）吸取教训，明确职责。长汀县政府要深刻吸取事故教训，举一反三，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的有关要求，结合《福建省人民政府办公厅转发省住建厅等八部们关于福建省保障建设用砂规范发展指导意见的通知》（闽政办〔2019〕41号）、《龙岩市人民政府办公室关于加强采石及制砂行业规范管理的意见》（龙政办〔2019〕92号）等文件精神，明确长汀县机制砂行业安全监督管理过程中，相关职能部门和乡镇（街道）政府（办事处）的职责，推进长汀县机制砂行业安全管理工作。

（二）全面排查，落实整改。长汀县政府要结合目前全市正在开展的“各领域安全隐患大排查大整治行动”，组织各级各部门对全县机制砂企业开展安全隐患排查，并督促企业做好隐患整改，切实改善长汀县制砂行业安全状况。

（三）强化执法，消除隐患。长汀县政府要组织住建、生态环境、工信、自然资源等相关部门单位开展联合执法，对检查发现的风险隐患和违法违规行为，特别是“未批先建”项目、新增“两违”等问题，依法采取措施，对不符合制砂洗砂场设立条件、污染严重的，该整治的立即组织整治，该关闭的坚决取缔关闭，及时消除各类事故隐患。

（四）加大宣传力度，提高全民安全意识。长汀县政府要进一步加大宣传力度，充分发挥各类媒体和社会群众的监督作用，及时举报和曝光各类重大事故隐患、非法违法行为，提高社会公众安全意识，营造“人人讲安全、事事重安全”的浓厚氛围。

龙岩市长汀县“1·10”较大事故调查组

2020年7月13日